CERERE DE ADERARE

 

Cabinetul medical ______________________________________________________
 
cu sediul in localitatea _____________________, judetul________________________
 
Adresa cabinetului sau a sediului social  ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 Numar de inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale _________________

C.U.I. / C.I.F. ___________________ Telefon ______________ .Fax ______________.

E-mail _______________________________________

Reprezentat prin Dr.____________________________________________________

 Prezenta cerere de aderare la Patronatul Medicilor de Familie din Bucuresti si Judetul Ilfov reprezinta si obligatia de a depune cotizatia pentru anul curent, în valoare de 120 lei prin plată directă sau prin transfer în contul bancar menţionat mai jos.

 

 

     Data                                         Semnatura reprezentantului legal si stampila

 

Patronatul Medicilor de Familie din Bucureşti şi judeţul Ilfov - PMFB
Str. Ionel Perlea nr. 10, sector 1, 0101209 Bucureşti
Fax 0318148126
C.I.F. 25160279
Cont IBAN: RO22RZBR0000060013037185, Raiffeisen Bank, suc Natiunile Unite